Aanmeldformulier lidmaatschap WZOA Via dit formulier meldt u zich aan als lid van de Werkgeversvereniging Zelfstandige Openbare Apothekers. Bekijk de toelichting op het aanmeldformulier Persoonlijke gegevens Persoonlijke gegevens van de eigenaar of rechtsgeldig vertegenwoordiger van de rechtsvorm Naam Voorletter(s) Geslacht ManVrouw Straat / huisnummer Postcode / woonplaats E-mailadres contactpersoon Telefoonnummer Indien er meerdere (mede-)eigenaren zijn, vul hieronder dan de naam, functie en adresgegevens in: Ik ga akkoord met bovengenoemde gegevens. Zakelijke gegevens Naam van de apotheek Straat / huisnummer Postcode / vestigingsplaats In welke rechtsvorm wordt de apotheek geëxploiteerd? Apotheek BVApotheek NVApotheek VOFStichtingMaatschapAnders Heeft u meerdere apotheekvestigingen? Zo ja, vul deze dan hier in: 1763
